我所工作的纽约长老会医院是全美最大的学术性医疗中心，没有之一。在上世纪90年代的那次合并后，长老会医院成为了哥伦比亚大学和康奈尔大学共同的教学医院，每年要培养近千名医学生、住院医师和专科培训医师，可以说在医、教、研的结合上非常有经验。临床、教学和科研，也是我日常工作的三大组成部分。其中，有不少读者表示对我院的科研系统非常感兴趣，因而本周我决定着重讲一下。
讲科研，首先得从科室设置开始讲起。我所在的小儿骨科是哥伦比亚大学院骨外科的一个分支机构（另一主要分支就是成人骨科），哥大的很多其他科室也类似，设有小儿专科。在实验室设置上，整个哥大骨外科有多个相对独立的实验室团队：一个基础实验室，一个小儿骨科临床实验室（主要做脊柱和脑瘫），以及成人骨科的各个亚专业临床实验室（髋、足、运动医学等）。 这些实验室都不由医生管理，而是分别聘请专职的博士学历研究人员领导科研。我接触最多的，当属我们小儿骨科的临床实验室，接下来就让我基于此，回答几个我最常被问到的问题。
1. 临床研究谁来做？
在中国，医生的科研成果与职称和晋升直接挂钩，这要求医生在繁忙的临床工作的同时还要兼顾研究，往往分身乏术。美国的情况其实也类似，科研是每位医生必须具备的技能。但稍有不同的是，在临床研究上，我们不用什么事情都自己做。
美国科室的临床研究，是一个医生、住院医、研究员和学生志愿者共同参与的过程。美国的临床部门通常不负责培养博士研究生。我们科室一共有6位主治医生，为满足科室的科研需要配备了一个临床研究实验室，由一位专职研究员和4名学生研究员组成。我科室并不单独招收住院医，但当哥大骨科的住院医师在小儿骨科轮转时，他们也会参与到临床研究中。我们的专职研究员（同时也是临床实验室的主任）已经在科室中工作超过10年，博士学历，流行病和生物统计学背景。学生研究员都还是在读的医学生，利用医学院的间隔年（gap year）到我们这参与科研丰富简历，也常有从国外来的访问学者以这样的身份加入到实验室。这些科研人员都直接受雇于实验室，他们的薪水主要来自于我们每年申请到的国家科研经费。
在临床研究的过程中，每个人的角色也非常明确。医生主要负责提供临床需求、进行技术咨询及检验项目成果，实验室主任负责设计项目、监督进程、协调结果，研究员则负责完成繁杂的数据收集和处理工作。背靠着整个哥伦比亚大学的优秀资源，我们能获得很多支援：我们的住院医能用他们的专业临床知识为科研提供帮助；在我们进入不擅长的领域时，可以找其他学院的教授进行咨询，甚至合作立项申请科研经费。这是在一个学术性医学中心进行临床研究得天独厚的优势，也是为什么哥伦比亚大学医院能成为全美最顶尖的临床研究机构之一。
大家也都注意到了，有了整个临床研究团队的配合，临床医生的科研工作不再是孤军奋战。在整个系统中，每个人都在干自己最擅长的事情，一项项研究成果和一篇篇论文的发表也就水到渠成了。
哥大小儿骨科的临床研究团队，他们中有很多都还是在读的医学生
2. 临床研究怎么做？
当代医学的临床研究，很多时候就是基于数据的研究。研究虽然有人做，但也要讲方法。临床医生大多不是数据和统计方面的专家，并且美国的医学生不会接受过实验设计、项目管理方面的培训，这也就是为什么我们需要聘请具有数据、科研背景的研究专员来协助我们的工作。同样的，他们也不具备指导研究必须的临床知识。因而在进行临床研究时，我们是完全平等的合作伙伴关系。
数据分析的第一步，就是数据的收集与整理。建立完整、清晰、检索方便的临床数据库，是完成高质量临床研究的第一步。美国医院对病人电子病历数据信息的采集往往非常重视、也非常全面，为科研人员进行数据的挖掘和提取建立了良好的基础。我不是这方面的专家，我也无法评估中国在这一方面做得如何。但从我确实能体会到的一点来说，健全的数据收集系统不仅能指导更好的回顾性研究，更使得前瞻性的研究成为可能，而这一点是目前中国的临床研究界非常需要的。
其次，要做好一个临床研究，问题的提出、假说的建立和实验的设计是极端重要的。曾有很多中国同事找我倾诉苦恼，表示他们的文章很难在欧美学术杂志上获得发表，希望我能帮他们出主意。在看过很多这些论文后，我发现，最大的问题并不出在语言、数据或分析方法上，而在于整个实验流程的设计。要科学地设计一个临床研究，离不开临床需求和对应的合理假说（Hypothesis）。“我在过去一年中做了1200台脊柱手术，现在让我来回顾这些数据，看看能总结出些什么。”这样是很难写出好文章的。因而我总不忘提醒我的中国同事们，在临床研究中，提出问题可能比解决问题来得更难、更重要。
另一点我认为美国做的不错的，在于数据与研究成果的分享。这种分享不仅存在于临床与科研之间、科室与科室之间，更存在于医院与医院、大学与大学之间。尤其作为一名儿科医生，有很多罕见病必须要集多中心之力，才能收集到足够的数据开展相应的研究。我所在的纽约长老会儿童医院骨科，就与波士顿儿童医院、洛杉矶儿童医院等二十多家医院的兄弟科室签有长期合作协议，数据完全共享，协作开展临床研究。我认为相比起美国，中国在大型的跨中心研究上具有更大的潜力：不用受到美国病人信息保护系统条条框框的限制，同时庞大的公立医疗系统可协调性更强。
上周我在秘鲁首都利马的秘鲁国家儿童健康研究中心年会上演讲，介绍了我们临床实验室针对小儿脑瘫的最新科研成果。其实在一些国内的会议上，我常会鼓励我的实验室主任和学生研究员代替我上台介绍我们的研究。他们对一些细节可能比我更了解，并且对他们来说也是很好的锻炼经验。
3. 中国有何可借鉴？
美国有美国的国情，中国有中国的国情。美中医疗之间的相互学习，切忌生搬硬套。但总有一些观念与经验，我认为是可以互相借鉴的。
第一个想跟大家分享的观念：搭建基础结构（infrastructure）的重要性。中国常说，经济基础决定上层建筑，科研也是类似的道理。常有到访的中国医生对我说：“真羡慕你们有这么强大的团队辅助做好科研。”确实，科研不能一步登天，实验室、人、资金就是决定临床研究质量的基础设施，但我认为这没什么好羡慕的。首先，我们现在享有的这个框架，并不是一夕建成的。10年前为了雇用现在的科研主任，我花了大半年时间说服我的上级领导，提出了无数的提案，这才有了后来慢慢壮大的临床研究团队。完善的团队能为我们带来稳定的科研经费，从而形成一个良性循环。其次，我能做到的事情，你们也都能做到。我了解到国内有很多的大医院已经开始尝试设立专门的临床实验室，我相信在看到所能带来的巨大飞跃后，这种模式肯定会很快普及开来。
这也就引向了我想跟大家分享的第二个观念：相信过程 (Trust the process)。相信过程体现在科研中：临床研究是一个从提出问题到解决问题的严谨过程。科研没有所谓的“好”结果与“坏”结果，不是只有显著差异才能成就一篇好文章。一个假说合理、流程科学的临床研究，不论结果如何，能帮助同行少走很多弯路。
相信过程也体现在科研外。每周，我们的临床实验室会进行各种大小例会，有专门针对脑瘫研究的，有专门针对脊柱研究的，也有医生与某位医学生单对单的。在如此多项目同时进展的情况下，有时单个项目在一周内的进展其实不大，大家日常工作也都很忙。但我们还是坚持让整个研究团队一起坐下来，逐个讨论所有的项目，是因为我们相信这种交流的过程，最终能带给我们更好的研究结果；医学生在漫长的培训生涯中，还愿意专门抽出一年投入临床研究，看似很不合算。而我面对他们在临床研究中遇到的问题，要耐心地花时间解答，要对他们进行培训，并且这一过程每年在周而复始，看似也很不合算。但在这一年结束时，他们所收获的可不仅发表几篇文章，更重要的是科研的意识与能力。终有一天，当他们坐在我今天的位置上，为他们的住院医、研究员提供指导，他们必定会感谢今天的积累。这就是过程的力量。如果能让中国的医学生也更早、更系统地接触临床研究，是否也能从基础上改变一些问题？
我趁着手术间隙与临床实验室成员们一同阅读文献，这是在我办公室中每天都会出现的场景。我很享受也很珍惜跟他们的交流，也会尽我所能帮助他们每天都有所得。在撰写论文时，他们要负责摘要、介绍、方法和结果的部分，医生通常只负责结论部分。
没时间做科研，是中美两国医生共同面对的一个挑战。在美国的医院里流传着这么一个笑话：一位刚刚完成所有培训的医生到医院应聘，他问面试的领导：“我一周有多少天能够用于科研？”领导答曰：“两天！周六和周日。”我知道在中国，这可不是玩笑，很多医生确实在牺牲周末和其他个人时间以完成科研上的任务。不知道我今天说的这些，能否对大家有一点启发？大家对于减轻医生肩上的科研担子，又有何良策妙法？不妨都在留言中写下，很期待与大家进行交流！
骆德唯
2017年2月28日于纽约
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